（2016年）
一、封頂線：15萬/年
二、起付線：800元/年
三、報(bào)銷比例
（一）普通疾病
1、海口市、保亭縣：60%；
2、其他市縣
（1）轉(zhuǎn)診：60%；
（2）非轉(zhuǎn)診：55%。
（二）意外受傷
1、非他人因素導(dǎo)致：50%
2、無法判定責(zé)任人或責(zé)任認(rèn)定后責(zé)任人無能力賠償：40%
注：
1、正常分娩定額報(bào)銷500元；
2、意外受傷報(bào)銷必須提供“意外受傷審批表”。
四、報(bào)銷規(guī)定
（一）藥品
1、甲類
（1）非進(jìn)口：全額納入報(bào)銷
（2）進(jìn)口：自費(fèi)
2、乙類
（1）非進(jìn)口：沒有限制條件的納入報(bào)銷；有限制條件的須滿足限制條件才能納入報(bào)銷
（2）進(jìn)口：自費(fèi)
3、丙類：自費(fèi)
（二）診療項(xiàng)目
1、床位費(fèi)：30元/天納入報(bào)銷，超出部分自費(fèi)。
2、甲類：
（1）符合報(bào)銷項(xiàng)目：全額納入報(bào)銷
（2）不符合報(bào)銷項(xiàng)目：自費(fèi)
3、乙類
（1）符合報(bào)銷項(xiàng)目：先自付10%，剩下部分進(jìn)入報(bào)銷。
（2）不符合報(bào)銷項(xiàng)目：自費(fèi)
4、丙類：自費(fèi)
（三）材料
1、甲、乙類
（1）單價(jià)500元~1000元，先自付10%，剩下部分納入報(bào)銷；
（2）單價(jià)1001元~5000元，先自付15%，剩下部分納入報(bào)銷；
（3）單價(jià)5001元~10000元，先自付20%，剩下部分納入報(bào)銷；
（4）單價(jià)10001元~20000元，先自付25%，剩下部分納入報(bào)銷；
（5）單價(jià)20001元~30000元，先自付30%，剩下部分納入報(bào)銷；
（5）單價(jià)30000元以上，30000元以上部分自付，30000元以下部分參照（5）報(bào)銷。
2、丙類：自費(fèi)
五、不納入醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目
（一）服務(wù)類項(xiàng)目
1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)；
2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病診療項(xiàng)目
1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；
3、各種體檢費(fèi)用；
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及材料
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束Cr、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；
2、眼鏡、義齒、義眼、助聽器等康復(fù)性器具；
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
4、海南省物價(jià)部門規(guī)定的不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療類項(xiàng)目
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官移植；
3、近視眼矯形術(shù)；
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；
5、其他
（1）不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；
（2）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
六、不納入醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用
（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用
（二）應(yīng)由政府另行補(bǔ)助的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用
（三）應(yīng)用工傷或生育保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用
（四）醫(yī)療事故及交通意外由責(zé)任方承擔(dān)賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用
（五）因違法犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆、美容、非功能性整容、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等費(fèi)用。
（六）在境外或國外產(chǎn)生的費(fèi)用
（七）已經(jīng)獲得政府主辦的其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用
（八）醫(yī)療費(fèi)用中享有國家專項(xiàng)資金補(bǔ)助的費(fèi)用
（九）醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免的部分
（十）違反國家相關(guān)政策，應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用
（十一）其他不屬于報(bào)銷范圍的藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用